围产期耻骨联合分离疼痛治疗分享

耻骨联合分离症的概念 

耻骨联合分离症是指骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处，因外力而发生微小错移，表现耻骨联合距离增宽或上下错动出现局部疼痛和下肢抬举困难等功能障碍的软组织损伤性疾病。两个间盘之间有一耻骨联合腔，耻骨联合上下左右均有韧带加强。正常人两耻骨之间距离约4-5MM，这个软骨间隙一部分由胶原蛋白构成，具有弹性，意味着软骨附着的关节更有缓冲性和可变性。怀孕后随着雌激素水平的改变，这个间隙可增宽2—3MM，轻度的增宽有利于胎儿的顺利娩出但通常不超过10MM。无上下错位现象。耻骨联合-微动关节，靠耻骨韧带连接，当韧带受伤就会出现分离而产生症状。患者会出现疼痛、活动受限等症状，给孕产妇造成巨大痛苦。

 耻骨联合分离症的诊断

（1）症状：①耻骨联合疼痛，负重、远行时加重。②行走时重心移动缓慢，影响步行速度，步态呈鸭步。③部分患者会出现腰背部、腹股沟区疼痛。

（2）体征：①耻骨联合上方有局限性明显固定压痛,髋关节外展、外旋活动受限。②耻骨联合加压及骨盆分离与挤压试验阳性。③局部压痛拒按，耻骨联合处可触到增宽的间隙，少数人可伴有局部软组织肿胀和血肿。④阴道检查可触到耻骨联合分离。

（3）辅助检查：①产前超声检查显示耻骨联合宽度≥10mm。②产后骨盆X线检查显示耻骨联合间距离明显增宽,耻骨联合宽度≥10mm,并有上下错位现象。慢性者可见联合之关节面毛躁不平、增生等。

耻骨联合分离症的治疗方式 

（1）电刺激物理治疗：我院采用法国PHENIX盆底康复治疗仪 PHENIX USB4，选择TENS门控电流+内啡肽电流直击耻骨联合疼痛的部位，缓解疼痛，促进局部血液循环，有目的性的放松及加强耻骨联合相关的肌肉群，使耻骨联合恢复到原本状态，配合手法按摩，加强盆腔、会阴部的血液循环，改善局部组织营养，促进肌肉状态的恢复。治疗时选择耻骨联合分离镇痛方案，根据患者的个体差异症状和体征制定适宜的频率和脉宽进行治疗。每日1次，每次40min。

（2）中医推拿手法：运用推拿是通过机械力的直接作用使局部组织变形，组织内液变位、变换产生体液调节，促进新陈代谢，刺激穴位，调节人体各脏腑、组织、器官的生理及免疫功能，达到治疗耻骨联合分离，减轻疼痛的一种治疗方法。中医认为通过疏通经络，调和气血，理筋整复，缓解拘急，扶正祛邪达到活血祛瘀止痛的显著效果。

①放松牵引类手法：患者俯卧位，医者站于患侧，在骶髂及腰臀部施以滚法治疗，配合按、揉八髎、环跳、大肠俞、肾俞等穴，手法宜轻柔,治疗3~5分钟。

②理筋整复类手法：患者仰卧位，嘱患者配合腹式呼吸，双下肢伸直，医者双手四指并拢，手指从髂前上棘沿骨盆曲线进入直到指尖碰到髂肌，向内经过髂肌与腰大肌之间的筋膜位置，嘱患者屈髋感受腰大肌收缩，向内触及腰肌内侧；嘱患者足跟发力，做骨盆后倾动作，重复3次；患者呼气，双腿沿床面伸直，吸气屈曲，重复3 次。患者俯卧位，医者在患侧骶髂部用按、揉、弹拨等手法理筋，然后在患侧骶髂部用擦法，以透热为度。治疗隔日一次为佳[2]。

耻骨联合分离症的预防措施 

（1）妊娠期：反复向孕产妇及家属强调定时孕期检查的必要性，了解孕产妇的耻骨联合分离情况，指导产妇合理饮食，避免出现胎儿过大的情况。在孕期每日做适量的伸展大腿运动， 增强肌肉与韧带的张力、柔韧性。孕期避免提重物、负重劳动等。多食用补钙食物，并每日适当晒太阳。妊娠晚期睡眠体位以左侧卧位为主。

（2）分娩期：在分娩过程中由经验丰富的助产士详细指导孕产妇正确用力，尽量保持用力的均匀，不得骤然加大力度以免加重对骨盆的压力。合理调节孕产妇的两大腿外展角度，避免出现过度外展现象；对于胎头较大、分娩难度大需行阴道助产时，谨慎操作，不得暴力操作。对于产前出现耻骨联合分离的孕产妇，可适当放宽剖宫产的指征，尽量选择剖宫产以免加重耻骨联合分离。

（3）分娩后：分娩结束后给产妇骨盆制动，尽量以侧卧位卧床休息为主，使用骨盆束缚弹力带，合理调节松紧度。让产妇睡硬板床，经常协助产妇或是指导产妇翻身，在床上移动时保持腿部、臀部的同一水平，缓慢移动；坐立时在腰部垫腰枕，睡觉时则在两腿间放置小枕。在饮食上以高蛋白、高钙食物为主。在活动上，叮嘱产妇活动时避免下蹲、负重行走等，腰部、下肢活动幅度不宜过大。

对于产后出现耻骨联合分离的产妇，可通过疼痛干预如电刺激、推拿按摩手法等治疗。

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1. 患者，36岁,体重80kg，身高157cm，G3P1孕39+2周，枕左前、耻骨联合处疼痛2周余，无腹痛、无阴道流血流液、胎心监护正常。间歇性跛行，行走无力，不能上下楼梯，夜间疼痛加重，上下床和翻身困难，疼痛放射至臀部髋部严重影响睡眠。体征：耻骨联合处局部压痛与叩击痛明显，局部皮肤无红肿及破溃。髋关节外展、外旋活动受限，耻骨联合加压及骨分离与挤压实验阳性。

治疗：

①选择法国PHENIX盆底康复治疗仪 PHENIX USB4，选择TENS门控电流+内啡肽电流直击耻骨联合镇痛方案。采用使病人有舒适感，不出现肌肉收缩的阈下强度。对脂肪组织较多者脉宽可适当增加。

②会阴部备皮，清洗干净，75%酒精局部皮肤擦拭消毒。

③将A通道采用常规TENS,A1/A2通道两个大电极50*90放置于耻骨联合疼痛区域或疼痛区域附近，两个小电极放置于两侧坐骨神经处，B通道采用内啡肽TENSB1/B2通道小电极50*50放置于骶尾关节处，两侧大腿内侧腹骨股沟内处靠向耻骨联合处上放置两组，治疗时间40min，每日一次。

④按揉八髎、环跳、大肠俞、肾俞等穴位3~5min，在患者骶髂及腰臀部施以滚法及推擦法治疗，以透热为度。连续治疗第三天后孕妇自觉疼痛明显减轻，可上下楼梯，夜间可翻身，夜间睡眠明显改善，治疗第五天后无明显耻骨联合疼痛，经阴道助产一女活婴，体重3750g，产后耻骨联合疼痛阴性，正常下床活动。

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（2)患者，24岁，身高170CM，体重55KG，G2P2孕足月顺产后第四天，阴道前壁轻度膨出，自诉耻骨联合处疼痛加重两天，夜间疼痛不能翻身，并伴有腰疼。体征：体型偏瘦，耻骨联合处压痛、叩击痛阳性，放射至两侧腹骨股沟内侧，伴有腰疼，弯腰困难。髋关节外展活动稍受限。

治疗：

①采用法国PHENIX盆底康复治疗仪PHENIX USB4，选择TENS门控电流+内啡肽电流直击耻骨联合镇痛方案。采用使病人有舒适感，不出现肌肉收缩的阈下强度。对脂肪组织较薄者脉宽可适当减小。

②会阴部备皮，清洗干净，75%酒精局部皮肤擦拭。

③将A通道采用常规TENS,A1/A2通道两个大电极50*90放置于耻骨联合疼痛区域或疼痛区域附近，两个小电极放置于两侧环跳穴处，B通道采用内啡肽TENSB1/B2通道小电极50*50放置于骶尾关节处，两侧大腿内侧腹骨股沟内处靠向耻骨联合处上放置两组，治疗时间40min，每日一次。

④按揉八髎、白环俞、秩边、环跳等穴位3~5min后，再揉、按、滚等手法与骶髂部治疗并推揉拍打腰骶部组织，以透热为度。连续治疗第三天后产妇自诉疼痛明显减轻，治疗第五次后疼痛消失。

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总结

围产期耻骨联合分离通常出现一系列耻骨联合分离的特征性症状：耻骨联合周围疼痛，其疼痛可延伸到两侧股骨转子，使髋关节无法内收及外展，或造成下背痛，当患者站立、上下楼梯、提重物、甚至于走路时疼痛加剧，偶伴膀胱功能障碍。统计显示，约31.7%的孕产妇遭遇过耻骨联合处疼痛或不适，其中早孕期发生率约为12%，中孕期可上升至34%，晚孕期高达52%[4]。

我院采用法国PHENIX盆底康复治疗仪PHENIX USB 4 进行电刺激物理治疗联合中医推拿按摩手法，临床疗效显著，尤其是止痛方面效果较好，一个疗程后患者疼痛症状明显减轻，这种电刺激结合按摩手法的治疗方式，快速、有效、安全止痛、经济、易于操作、较药物镇痛风险小，提高了孕产妇的生活质量。针对耻骨联合分离，孕产妇应高度重视，提前预防，应学会自检有无耻骨联合分离：

①耻骨联合周围疼痛，提重物，走路时间长时加重。

②行走时重心移动缓慢，即步行速度慢，走路形态像鸭子步，有些会出现腰背部，腹股沟区、大腿内侧疼痛。耻骨联合分离治疗不及时远期可能发生耻骨骨炎、耻骨联合关节炎、髋关节炎、骶尾关节炎等，严重的需要手术治疗。综上所述，电刺激是被认为是继日常活动和锻炼之后用于缓解孕期骨盆环疼痛的二线治疗方案，尤其是产后仍然有症状的患者可以通过低频电刺激治疗配合推拿手法可明显缓解局部疼痛。

参考文献：

[1] SmithMW，MarcusPS，WurtzLD.Orthopedicissuesinpregnan⁃ cy[J].ObstetGynecolSurv，2008，63（2）：103-111.

[2] 王艺晴,袁三英,范宏元.推拿治疗20例产后耻骨联合分离症的临床疗效观察[J],饮食保健，2017，12-0112-02.

[3] 陈晓文,钟林燕,陈淑芳.耻骨联合分离孕产妇的预防与临床护理观察[J].中国城乡企业卫生,2017,32(12):49-50.

[4] 刘娟,曾洁,王海兰,周妍,曾春燕.电刺激治疗围产期耻骨联合分离疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(02):181-184.