康复评估不是寻找疾病的病因和诊断,而是客观地评定功能障碍的性质、部分、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归,为制订康复治疗计划打下牢固的基础。

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01

康复评估

       对每一个患者来说,康复评估至少应在治疗前、治疗中和治疗后各进行1次,根据评估结果,制定或修改治疗计划并对康复治疗效果进行客观评价。

       因此根据科学性实用性二方面兼顾的理念,本康复流程初步设计了不同层级的盆底组织损伤及盆底功能评估方案。临床基本评估要求条件基本与产后42天复查基本条件一致,不额外增加产妇负担,希望产妇人人都能进行这一基础性评估,为将来防治盆底功能障碍疾病提供基本情况。

1.1 临床基本评估(高度推荐) 

评估内容:病史、症状、体检、尿常规、阴道分泌物检查。

推荐:盆底超声、盆底功能筛查。

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1.2 临床研究性的评估(可选)(推荐) 

在上述基本评估基础上根据产妇情况,可增加下列内容。

  • 专科检查:下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、压力诱发试验、神经反射(球海绵体反射)。

  • 盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫(PAD)试验。

  • 实验室检查血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖。

  • 盆底电生理检查

  • 盆底生物力学检查

  • 盆底组织影像学检查:PFM形态学变化(盆底超声)。

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病史采集

2.1 基本信息

       年龄、体重(kg)、身高(cm)、BMI、家庭住址、职业、长期服务及随访联系方式。

2.2 产科病史

  • 一般情况:妊娠次数、分娩次数、分娩方式等;

  • 本次分娩时情况:麻醉方式、是否会阴切开、是否阴道撕裂、是否阴道助产(产钳、胎头吸引术)等;

  • 孕期有关泌尿、生殖、消化道症状:如排尿情况、排便情况;

  • 产后症状:有关排尿、排便情况、性生活恢复情况、月经情况等等。

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盆底功能有关症状调查

       盆底功能障碍主要表现在下列方面:下尿路、生殖道、下消化道、疼痛、性功能等,临床表现复杂多变,为了更客观的反映产妇有关症状,我们推荐一组有关盆底功能症状常用的问卷对患者生活质量影响情况问卷,根据产妇具体病情酌情选择相关症状的问卷:盆底功能障碍问卷、国际尿失禁咨询委员会问卷中国版简表、排便排尿日记性生活质量问卷、疼痛问卷、疼痛位置标志示意图、盆底功能随访表等。

       关于盆底功能障碍性疾病的具体描述和参考表格,可详见:【参考文件】EIRPP法国国际盆底康复学校-泌尿妇科临床检查表

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体格检查

4.1 一般检查

产后常规性检查。

4.2 专科检查

  • 外阴情况:发育是否正常、小阴唇分离情况、会阴体长度、阴裂长度等;

  • 阴道口是否松弛:阴道松弛分度以及阴道松紧度分级;

  • 阴道、宫颈情况:检查阴道分泌物情况,宫颈情况;

  • Valsalva 运动时是否有尿道下移、尿液喷出、粪便或气体自肛门喷出等;

  • 盆腔器官脱垂POP-Q评分见表1;

  • 下尿路评估:棉签试验、诱发试验、膀胱颈抬举试验;

  • 下消化道:肛门括约肌张力;

  • 神经系统检查:骶神经反射(球海绵体反射)。

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实验室检查

       根据产妇有关病情需要可以进行:尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖等实验室检查项目。

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影像学评估

       盆底组织影像学检查:PFM形态学变化(盆底超声),可以比较客观的了解盆底及盆腔器官解剖信息,其他可能存在的病理情况,盆底组织解剖、甚至损伤信息。

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盆底电生理及生物力学评估

       盆底电生理及生物力学评估:是对不同程度慢性盆底组织损伤产妇的功能状况及其水平进行定性和(或)定量描述,对其结果做出合理解释的过程。它是通过收集患者相关信息,使用适宜的方法有效和准确地评定功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度,为制订康复治疗计划和评定疗效的过程。

7.1 盆底肌力(肌力、耐力)评定

       盆底肌属于骨骼肌,受躯体神经支配,直接受人的意志控制,故又称为随意肌。根据肌纤维的形态和代谢特点,分为Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维,Ⅱ类肌纤维又可以进一步分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc。Ⅰ类肌纤维又称为慢肌纤维收缩较慢、产生的张力较低,但持续时间长,不易疲劳,盆底肌中的深层肌大多为此类型肌纤维,对维持盆底的支撑功能起重要作用。Ⅱ类肌纤维又称为快肌纤维,其收缩快,产生的张力高,但是易疲劳,是高强度运动时的主要动力。盆底肌的浅层肌中含此类型肌纤维较多,在控尿、控便及性功能正常发挥中起重要作用。

I类肌纤维生物反馈图

       肌力的测定方法有传统的手法测试,也有使用各种器械和仪器进行的等长测试、等张测试及等速测试。通过仪器测量可以避免手法测量中的人为因素,还可以数字化显示具体数值,便于分析、对比。

  • 压力测量:通过气囊、传感器、专用描记仪等,运用生物力学原理,测量尿道、阴道和肛门内压力,评估盆底肌肉的控制力和强度。目前有简易的仪表型和数字化的专用仪器测量。

  • 肌电量:使用腔内(阴道或直肠)表面电极,通过专用仪器描记盆底肌动态肌电图,了解盆底肌整体功能,以及各类型肌纤维的功能。

       常用测量指标有:最大收缩肌电位、Ⅰ类肌纤维耐力及疲劳度、Ⅱ类肌纤维耐力及疲劳度、盆底肌与腹肌收缩协调性

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7.2 盆底肌张力评定

       肌张力是指人体在安静休息的情况下,肌肉保持一定紧张状态的能力。必要的肌张力是维持肢体位置,支撑体重所必须的,也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须的条件。

       根据被检测者肌张力与正常肌张力水平的比较,可将肌张力异常分为3种情况:

  • 肌张力减低(迟缓):肌张力低于正常静息水平;

  • 肌张力增高(痉挛):肌张力高于正常静息水平;

  • 肌张力障碍:肌张力损害或障碍,如齿轮样强直和铅管样强直。  

       盆底肌张力测量:对盆底肌,可以使用阴道内张力器,通过专用测量仪器,了解盆底肌张力情况。

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7.3 盆底肌电生理评定方法

       表面肌电图(sEMG),也称动态肌电图或运动肌电图,是用表面电极采集肌肉活动产生的电活动的图形,即肌肉兴奋时所产生的电变化,利用表面电极加以引导、放大、记录后所得到的图形,经计算机处理为具有对肌肉功能状态特异和敏感的客观量化指标,用于评价神经肌肉功能

       通过特殊腔内电极,可以检测盆底肌表面肌电图。经相关指标分析,可以观察肌肉收缩时的生理变化、较好地评定肌张力、间接评定肌力以及客观评定肌肉的疲劳程度。这类量化方法与生物力学评定方法一样,是临床常用的肌力评定方法,它还可以与相关仪器结合,用于康复治疗中。常用的分析指标包括:最大募集肌电位(最大收缩肌电位)、Ⅰ类肌纤维耐力及疲劳度、Ⅱ类肌纤维耐力及疲劳度、盆底肌张力、盆底肌与腹肌收缩协调性

7.4 盆底张力功能

       盆底张力功能的评价指标:盆底肌静态张力、盆底肌动态张力、盆底肌收缩力、Ⅱ类肌纤维反射

       盆底张力功能用来评价盆底肌肉、筋膜、结缔组织张力的病理改变及肌肉主动收缩功能。指标具有客观性、可量化、重复性强的优势。

  • 盆底肌静态张力:指人体在安静状态下,充分放松盆底肌肉时,肌肉保持的紧张度,它是维持盆底肌肉正常活动的基础。

  • 盆底肌动态张力:指人体在主动收缩盆底肌肉时,肌肉的紧张度,它是保证肌肉运动速度、力量和协调的基础。

  • 盆底肌收缩力:患者有意识的收缩盆底肌肉时的收缩力量。

  • Ⅱ类肌纤维反射:又称肌牵张反射,是指骨骼肌在受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩,阻止被拉长。这一反射在控尿功能中发挥重要作用。

       盆底肌张力绝对值曲线临床意义:

  • 盆底肌肉发达:如患者的整个曲线位于正常曲线上方,并且可以控制肌肉收缩。

  • 盆底肌肉痉挛:如患者的整个曲线位于正常曲线上方,但无法控制肌肉收缩。

  • Ⅰ类肌肉障碍:在5°前,患者的曲线低于正常值。

  • Ⅱ类肌肉障碍:在5°前,患者的曲线高于或等于正常值,5°后曲线值低于正常值。

  • Ⅱ类肌肉反射障碍:在5°时,患者曲线值无折点,诊断Ⅱ类肌肉反射缺失;在5°后出现折点,诊断2类肌肉反射延迟。

  • 韧带严重障碍:12°后,患者的曲线明显低于正常曲线,并且急剧下降,指标值在20~41之间。

  • 结缔组织严重障碍:12°后,患者的曲线明显低于正常曲线,并且急剧下降。指标值在20以下。

  • 肌肉纤维化:1°~5°之间,患者曲线高于正常曲线;5°后,患者曲线低于正常曲线,提示异常的抗力。

7.5 盆底控尿功能

       盆底控尿功能评价指标:A3反射、生物场景反射、盆底动态压力。

       A3反射是控尿反射中非常重要的反射。当膀胱储存尿液到一定程度时,膀胱逼尿肌收缩,膀胱压力增加,身体反射性收缩盆底肌肉,从而反射性的抑制膀胱逼尿肌收缩,让膀胱可以容纳更多的尿液。A3反射检测的临床意义:A3反射异常时,提示患者控尿异常。

A3反射检测图

       生物场景反射是控尿反射中非常重要的反射。正常情况下,患者在咳嗽、打喷嚏或搬重物、爬楼梯等场景下,腹压突然增加,膀胱压力也随之增加(膀胱逼尿肌没有收缩),身体反射性的收缩盆底肌Ⅱ类肌纤维,使尿道压力增加,以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力突然增加时出现的漏尿。物场景反射检测结果判定及临床意义:场景反射不佳:盆底肌肉不能随场景反射曲线收缩自如。提示可能有张力性尿失禁等功能障碍。

       患者主动收缩盆底肌时产生的阴道内压力值:正常值为80~150 cmH2O。阴道动态压力检测方法:应用PHNEIX USB2压力球囊外用无油避孕套包裹后,蘸取石蜡油,轻柔地将其放入阴道中部。向球囊内注入适量气体,使球囊与阴道壁充分接触为宜。嘱患者应用最大力量收缩盆底肌肉,此时阴道盆底肌肉对球囊产生的压力即为阴道动态压力。如出现阴道动态压力下降:临床表现为盆底肌肉控尿功能异常、性功能障碍可能。

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7.6 性功能方面检查

       盆底性功能检测:参与性生活的肌肉有盆底深层和浅层肌、腹部肌肉群和大腿肌肉群等。

  • 性高潮障碍

       选择PHENIX USB8程序中的“性高潮障碍检测”如果曲线图上无二类肌纤维收缩的部分,提示患者可能有性高潮障碍。

性高潮障碍检测图

  • 性欲低下

       选择PHENIX USB8程序中的“性欲低下检测”,在进行此方案检查的同时,让患者观看测试视频,观察患者是否有性生物反馈肌电信号存在。如果图中显示有肌电信号,提示患者无性欲低下;如无肌电信号,则提示患者可能存在性欲低下。同时,须对患者进行盆底张力功能检测盆底肌肉压力、肌力、疲劳度检测;判断患者是否并发其他盆底功能障碍(尿失禁、脏器脱垂、疼痛)。

  • 性唤起障碍

       选择PHENIX USB8程序中的“性唤起障碍检测”。用棉签对阴蒂或阴唇进行性刺激及观看15分钟测试视频前后用此方案进行检查,观察患者在性刺激及观看15分钟测试视频前后是否有压力差。如果刺激前后有阴道内压力改变,则提示患者有性唤起功能;如果无压力改变,提示患者可能存在性唤起障碍。同时,须对患者进行盆底张力功能检测

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盆底康复治疗效果评估及随访

8.1 随访内容

症状、功能影响、体检、出现新的病情等情况必要时进行系统盆底功能评估。

8.2 康复疗效评价

  • 有效

主观性评价:症状缓解,有关症状问卷及生活质量问卷改善。

客观性评价:体征恢复,POP-Q评分改善,辅助检查指标改善。

  • 无效

主观性评价:症状未见缓解甚至加重,有关症状问卷及生活质量问卷未见改善。

客观性评价:体征未见恢复,POP-Q评分未见改善,辅助检查指标未见改善。

8.3 长期随访方式

电话、医院复诊。

8.4 随访过程时间框

产后6周(基线),产后6个月(干预结束),产后12个月(随访)。

后续随访观察期:育龄妇女盆底功能随访观测、围绝经期妇女盆底功能随访观测、绝经后妇女盆底功能随访观测、老年及高龄妇女盆底功能随访观测。

       具体康复方案的详细内容敬请关注下周会更新的产后盆底康复流程第三部分——产后盆底康复措施及方案。

引用文献

马乐,刘娟,李环,李丹彦,葛环,张洁:《产后盆底康复流程 第二部分:康复评估——病史收集、盆底组织损伤及盆底功能评估》;中国实用妇科与产科杂志2015年5月第31卷第5期;文章编号:1005-2216(2015)05-0426-07


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